
| Vos nom & prénom | |
| Adresse | |
| CP - Ville | |
| | Destinataire |
| | Adresse |
| | CP - Ville |
| | A <...>, le <...> |
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| Cher voisin, | |
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Suite à votre demande de droit de passage dans mon jardin / ma cour / mon allée, pendant la durée de vos travaux, je vous confirme mon accord aux conditions suivantes : |
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Cette autorisation est valable du <date> au <date>. |
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| Les modes de passages autorisés sont : à pied / en voiture / à vélo. |
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Les aménagements consécutifs à ce passage (revêtement, clotûre...) seront à votre charge.
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A titre d'indemnité, vous me verserez la somme forfaitaire de <...> euros / la somme de <...> euros par jour. |
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Je vous prie de recevoir, Cher voisin, l'assurance de mes salutations distinguées. |
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votre signature
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