[TITRE][NOM PRENOM][ADRESSE]

[ORGANISME][CONTACT][ADRESSE]
A [VILLE], le [DATE]

Objet :  Demande de médiateur des assurances

 

Madame, Monsieur,

J'ai souscrit une assurance [nom] auprès de la société [nom]. J'ai été victime d'un accident le [date] m'ayant causé les dommages suivant : [détailler].

Je suis depuis en conflit avec mon assureur sur l'indemnisation, ne trouvant pas de solutions concrètes, je vous saurais gré de bien vouloir m'indiquer un médiateur d'assurances.

Vous trouverez ci-joint les documents nécessaires à ma requête.

Dans l'attente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, à mes salutations distinguées.

[SIGNATURE]