Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
Numéro d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : déclaration de changement d’adresse

Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous informe de mon changement d’adresse qui prendra effet le (précisez la date).

Je vous prie donc de bien vouloir noter mes nouvelles coordonnées afin de les mettre à jour sur mon dossier :
Monsieur
Adresse
Code Postal - Ville

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature