Madame, Monsieur,

J'ai souscris auprès de vos services un contrat de mutuelle santé en date du (date).

J'ai l'honneur de vous informer par la présente de mon souhait de faire cesser les effets de ce contrat dont la référence est portée ci-dessus.

La résiliation du contrat interviendra à sa date anniversaire qui est, sauf erreur, le xx/xx/xxxx.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.