Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
Numéro d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
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Lieu, Date

Objet : perte (ou vol) de carte vitale

Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous informe de la perte (ou du vol) de ma carte vitale depuis le (précisez).

Je vous demande donc de prendre en compte cette information et de m’adresser un formulaire de déclaration de perte afin que je puisse obtenir une nouvelle carte le plus rapidement possible.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Modèle de lettre de demande d’une nouvelle carte vitale