Madame, Monsieur,

Par la présente, je sollicite le bénéfice de la procédure de traitement des situations de surendettement mentionnée aux articles L. 331-1 et suivants du Code de la consommation.

En effet, je me trouve actuellement et pour une durée pour l'instant indéterminée, dans l'impossibilité absolue de faire face à mes dettes en raison de ou suite à (précisez la raison personnelle et/ou familiale qui vous amène à solliciter une telle procédure : chômage, divorce, décès, invalidité, longue maladie et joignez les justificatifs correspondants).

Comme vous pourrez le constater aux vues de mes bulletins de salaire ou de versements Assédic ci-joints mes revenus mensuels s'élève à (montant).

Or, je dois faire face à (précisez la nature, le montant et l'ancienneté de vos dettes ainsi que les nom et adresse de tous vos créanciers et joignez un justificatif pour chaque créance).

Vous constaterez que cette situation est, en l'état, inextricable et que la prompte intervention de la Commission s'avère absolument nécessaire et indispensable.

Je me tiens à votre disposition pour toute information complémentaire que vous jugerez utile au bon déroulement de la procédure,

Vous remerciant de votre attention, je vous prie d'accepter, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments respectueux.