Madame, Monsieur,

Je suis titulaire d'un contrat d'assurance-vie dans votre compagnie, sous la référence indiquée ci-dessus.

Les difficultés financières que je traverse actuellement me poussent à effectuer un rachat (total) (partiel) de mon contrat, comme m'y autorise l'article L. 132-23 du Code des assurances.

Je vous prie donc de bien vouloir me verser la somme de (montant) euros, valeur de rachat de ce contrat. Vous trouverez ci-joints une copie de mon contrat, un relevé de situation et un relevé d'identité bancaire.

Avec mes remerciements, veuillez recevoir, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Lettre de demande de rachat d'assurance vie