Monsieur le procureur de la République,

Je soussigné(e) (prénom, nom, profession), demeurant à (adresse), déclare me désister purement et simplement de la plainte que j'ai déposée entre vos mains à l'encontre de Monsieur (Madame) (prénom, nom, adresse).

Je vous demande que cette plainte soit considérée comme nulle et non avenue et qu'il n'y soit donné aucune suite.

Avec tous mes remerciements, je vous prie d'agréer, Monsieur le procureur de la République, l'expression de mes sentiments respectueux.