Monsieur  Prénom  Nom
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(Eventuellement) N°d’immatriculation:

CPAM (précisez le département)
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Lieu, Date

Objet : demande de couverture maladie universelle

Madame, Monsieur,

Je suis actuellement au chômage (ou bénéficiaire du RMI, ou toute autre situation entraînant une non affiliation à un régime obligatoire de la Sécurité sociale). Par conséquent, je ne suis affilié(e) à aucun régime de la Sécurité sociale.
Je souhaiterais donc bénéficier de la Couverture Maladie Universelle pour moi et ma famille.

Vous trouverez, ci-joint, le formulaire rempli, accompagné de (listez les pièces que vous joignez à la lettre).

En vous remerciant d’avance de prendre en compte ma demande, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Modèle de lettre de demande de Couverture Maladie Universelle