Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande de l’aide médicale de l’Etat

Madame, Monsieur,

Je suis en France depuis (précisez la date), mais en situation irrégulière.
Je souhaiterais donc bénéficier de l’Aide Médicale de l’Etat.

Vous trouverez, ci-joint, le formulaire rempli, accompagné d’une pièce d’identité et d’un justificatif de domicile datant de plus de trois mois.

En vous remerciant d’avance de prendre en compte ma demande, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° d’immatriculation

CPAM (précisez le département)
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Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande de maintien de droits
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Par cette lettre, je vous informe que Monsieur (ou Madame) (précisez le nom) est décédé(e) le (précisez la date).

Jusqu’à cette date, j’étais à la charge effective et permanente de Monsieur (ou Madame) (précisez le nom).
Je souhaiterais donc, comme le permet le code de la Sécurité sociale, que mes droits soient maintenus pendant les quatre ans à venir.
Ou
Jusqu’à cette date, j’étais à la charge effective et permanente de Monsieur (ou Madame) (précisez le nom).
Etant sa conjointe (ou son conjoint), et ayant (ou ayant eu) trois enfants à charge, je souhaiterais que mes droits soient maintenus de façon permanente.

Vous trouverez, ci-joint, les documents nécessaires à l’examen de ma demande.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : saisie de la Commission de recours amiable
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Par une lettre datée du (précisez), je vous avais demandé de (précisez l’objet de votre lettre).

Or, par courrier en date du (précisez) vous me signifiez le refus de cette demande en raison de (précisez le motif du refus).

Je considère que cette décision n’est pas justifiée.
C’est pourquoi, je souhaiterais que la Commission de recours amiable de votre caisse soit saisie de ce dossier.

Vous trouverez ci-joint tous les éléments nécessaires pour qu’elle puisse statuer sur ma situation.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
(Eventuellement) N°d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande du statut d’ayant droit

Madame, Monsieur,

Conformément à l’article L.161-14-1 du code de la Sécurité sociale, je souhaiterais obtenir la qualité d’ayant droit de mon concubin (ou autre), Monsieur (ou Madame) (précisez le nom), assuré sous le numéro (précisez).

En effet, ne travaillant pas (ou plus), je suis à sa charge effective et permanente depuis le (précisez) et je ne dépends d’aucun autre régime obligatoire de la Sécurité sociale.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur  Prénom  Nom
Adresse
Code Postal Ville
(Eventuellement) N°d’immatriculation:

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande de couverture maladie universelle

Madame, Monsieur,

Je suis actuellement au chômage (ou bénéficiaire du RMI, ou toute autre situation entraînant une non affiliation à un régime obligatoire de la Sécurité sociale). Par conséquent, je ne suis affilié(e) à aucun régime de la Sécurité sociale.
Je souhaiterais donc bénéficier de la Couverture Maladie Universelle pour moi et ma famille.

Vous trouverez, ci-joint, le formulaire rempli, accompagné de (listez les pièces que vous joignez à la lettre).

En vous remerciant d’avance de prendre en compte ma demande, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature