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 Tout patient peut accéder directement à son dossier médical en demandant sa communication à son médecin ou bien à l'établissement de santé dans lequel il a été hospitalisé. Monsieur le Directeur, J'ai été hospitalisé(e) dans votre hopital du (indiquer la date) jusqu'au (indiquer la date).
Je vous demande de me faire parvenir la totalité de mon dossier médical en vertu de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades.
Dans l'attente de mon dossier, je vous prie d'agréer, Monsieur le Direceteur, l'expression de mes salutations distinguées.
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[TITRE][NOM PRENOM][ADRESSE] [ORGANISME][CONTACT][ADRESSE]
A [VILLE], le [DATE] Objet : Dossier Médical Madame, Monsieur,
J'ai été hospitalisé dans votre hôpital du [date] pour y subir une intervention chirurgicale.
Je vous remercie de m'expédier mon dossier médical, et ce conformément à l'article 6 bis de la loi du 17 juillet 1978 relative à la communication des documents administratifs. Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l'assurance de ma parfaite considération. [SIGNATURE] |
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| Vos nom & prénom | | | Adresse | | | CP - Ville | | | | Destinataire | | | Adresse | | | CP - Ville | | | A <...>, le <...> | | | | | Recommandé avec AR | | | | | N° de sécurité sociale : | | | | | | Madame, Monsieur, | | | | | Un litige m'oppose actuellement à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de <...>. | | | En effet, <...litige...>. Or, <...vos raisons...>. | | | C'est pourquoi je conteste vivement la décision de la CPAM et sollicite de votre part un examen de mon dossier, afin de trouver à ce litige une conclusion qui me soit favorable. | | | Avec mes remerciements, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, l'assurance de mes salutations distinguées. | | | votre signature
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Votre Prénom - VOTRE NOM
Votre adresse, Code Postal, Ville | | | | NOM Prénom
Adresse - Code Postal Ville |
Lieu, Date
Non renouvellement d'une complémentaire santé
Recommandé avec Accusé de Réception |
Madame, Monsieur, Titulaire d'un contrat complémentaire santé auprès de votre compagnie sous la référence (précisez le N° client), je vous informe par la présente que je souhaite mettre un terme à celui-ci. Dans ces conditions, je vous saurai gré de bien vouloir y mettre fin à échéance le(date à préciser). Veuillez agréer, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées. Signature |
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Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° d’immatriculation :
CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville
Lieu, Date
Objet : contestation du montant des indemnités journalières
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
J’ai été en arrêt de travail pour cause de maladie du (précisez) au (précisez).
Or je viens de recevoir le décompte de mes indemnités journalières et il semble qu’il y ait une erreur dans le montant versé qui est de (précisez).
En effet, mon arrêt ayant duré plus de trois mois, le montant de mon indemnité journalière aurait dû être égal à 51,49% de mon salaire journalier de base, soit (précisez), à partir du (précisez la date).
Ou
Ayant trois enfants à charge, le montant de mon indemnité journalière aurait dû être égal à 66,66% de mon salaire journalier de base, soit (précisez), à partir du (précisez la date).
Ou
En raison d’une erreur commise par mon employeur concernant les dates de mon arrêt, je n’ai pas reçu la somme lui correspondant.
En effet, mon arrêt ayant duré … jours, j’aurais du percevoir une indemnité de (précisez).
Je vous remercie donc de bien vouloir réparer cette erreur et de me verser la somme de (précisez) qui correspond à la différence entre la somme que j’ai déjà perçue et celle que j’aurais dû avoir.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
Signature |
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