Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
(Eventuellement) N°d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
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Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande du statut d’ayant droit

Madame, Monsieur,

Conformément à l’article L.161-14-1 du code de la Sécurité sociale, je souhaiterais obtenir la qualité d’ayant droit de mon concubin (ou autre), Monsieur (ou Madame) (précisez le nom), assuré sous le numéro (précisez).

En effet, ne travaillant pas (ou plus), je suis à sa charge effective et permanente depuis le (précisez) et je ne dépends d’aucun autre régime obligatoire de la Sécurité sociale.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur  Prénom  Nom
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Code Postal Ville
(Eventuellement) N°d’immatriculation:

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande de couverture maladie universelle

Madame, Monsieur,

Je suis actuellement au chômage (ou bénéficiaire du RMI, ou toute autre situation entraînant une non affiliation à un régime obligatoire de la Sécurité sociale). Par conséquent, je ne suis affilié(e) à aucun régime de la Sécurité sociale.
Je souhaiterais donc bénéficier de la Couverture Maladie Universelle pour moi et ma famille.

Vous trouverez, ci-joint, le formulaire rempli, accompagné de (listez les pièces que vous joignez à la lettre).

En vous remerciant d’avance de prendre en compte ma demande, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
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Code Postal Ville

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville


Lieu, Date

Objet : demande de bilan de santé gratuit

Madame, Monsieur,

Conformément à l’article L.321-3 du code de la Sécurité sociale, je souhaiterais bénéficier d’un bilan de santé gratuit. (Précisez éventuellement si cela concerne également d’autres membres de la famille).

Merci donc de me préciser le jour et l’heure auxquels cela est possible, ainsi que de m’adresser le formulaire visant à préparer le rendez-vous.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande de la carte européenne d’Assurance Maladie.

Madame, Monsieur,

Je me rends du (précisez la date) au (précisez la date) en (au) (précisez le pays).

Ce pays appartenant à l’Espace Economique Européen, j’aimerais que vous me fassiez parvenir ma carte européenne d’assurance maladie.

(Eventuellement) Je souhaiterais également que vous m’adressiez celle des autres membres de ma famille qui partent avec moi, à savoir :
- Nom, Prénom, numéro de Sécurité sociale ;
- Nom, Prénom, numéro de Sécurité sociale.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
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N° d’immatriculation :

Monsieur le Président
Du Tribunal des affaires de sécurité sociale de (précisez)
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Lieu, Date

Objet : saisie du Tribunal des affaires de sécurité sociale
Lettre recommandée avec accusé de réception

Monsieur le Président,

Par une lettre datée du (précisez), la Commission de recours amiable m’a informé de son refus d’accéder àma demande. Celle-ci concernait (précisez).

Or, je considère que la décision de la Commission de recours amiable est infondée.

J’ai donc l’honneur de vous demander de bien vouloir statuer sur mon cas.
Vous trouverez ci-joint les documents nécessaires à l’examen de mon dossier.

Je vous prie d’agréer, Monsieur le Président, mes salutations distinguées.

Signature