[TITRE][NOM PRENOM][ADRESSE]

[ORGANISME][CONTACT][ADRESSE]
A [VILLE], le [DATE]

Objet :  Résiliation contrat assurance auto

 

LRAR

Madame, Monsieur,

Suite à la réception de mon avis d'échéance le [date] et conformément aux dispositions de la loi Chatel (20 jours à compter de la date d'envoi), je demande la résiliation de mon contrat automobile [numéro] pour mon véhicule [marque, modèle, immatriculation] à compter de cette date.

Vous trouverez ci-joint une copie de l'enveloppe de l'avis d'échéance pour accusé de la date.

Je vous saurai gré de bien vouloir me restituer les sommes versées par avance et de me transmettre dans les meilleurs délais mon relevé d'information.

Dans l'attente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, à l'expression de mes salutations distinguées.

[SIGNATURE]