[TITRE][NOM PRENOM][ADRESSE]

[ORGANISME][CONTACT][ADRESSE]
A [VILLE], le [DATE]

Objet :  Demande de procès verbal

 

Madame, Monsieur,

J'ai été victime d'un accident provoqué par Mme [nom] assurée chez vous sous le n° [numéro].

Je vous remercie de me faire parvenir une copie du procès verbal de police et ceux conformément à l'article n° 85-677 du 05/07/85.

Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l'assurance de mes salutations distinguées.

[SIGNATURE]