Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° de contrat :

Mutuelle
Adresse
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Lieu, Date

Objet : demande du statut d’ayant droit

Madame, Monsieur,

J’ai souscrit un contrat auprès de votre mutuelle depuis le (précisez la date).

Depuis le (précisez la date), ma conjointe (ou mon conjoint) est à ma charge effective et permanente, et ne dépend d’aucun régime obligatoire de la Sécurité sociale. Cette dernière lui a donc, comme le prouve l’attestation ci-jointe, attribué le statut d’ayant droit.

Je souhaiterais que vous fassiez de même, et qu’elle (il) puisse bénéficier des mêmes prestations que moi.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature